醫療保險服務

醫療保險服務

  一.什么是基本醫療保險


  醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔,以減輕企業負擔,避免浪費。

  二.沈陽市醫療保險參保范圍


  本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業,外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員、與用人單位建立勞動關系的進城務工的農民工。

  三.業務經辦時間及經辦流程


  用人單位應首先為員工辦理養老保險,然后為其辦理職工基本醫療保險。

 ?。ㄒ唬┙涋k時間

  從2011年3月起,企、事業單位醫療保險的參保申報日期調整為每月1-15日,業務期內辦理當月人員增減變動等業務,節假日順延并與地稅部門申報日期一致。

  四.經辦流程


  1.參保單位當月無人員變動繳費核定經辦時間調整后,參保單位確認當月無人員變動的,需于上月最后兩個工作日至當月13日,登錄沈陽市社會醫療保險管理局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印《繳費核定單》。

  2.參保單位當月有人員變動繳費核定經辦時間調整后,參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費核定:

 ?。?)窗口核定:參保單位于每月1-15日到所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,提出核定申請,由工作人員為其打印當月《繳費核定單》。

 ?。?)網上核定:參保單位于每月1-13日在所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,在當月1-13日登錄市醫保局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印《繳費核定單》。


  五.繳費基數及繳費比例


  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6%(含生育保險6‰)、在職職工按本人上年工資收入的2%比例繳納基本醫療保險費。在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。

  六.待遇起止時間


  用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

  用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費,醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費由單位自行解決。

  七.個人賬戶構成及劃賬比例


  用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金,基本醫療保險基金設立統籌基金和個人賬戶。

  個人賬戶的構成為:

  1.在職職工個人繳納的基本醫療保險費;

  2.用人單位為職工繳納的基本醫療保險費的劃賬部分;

  3.個人賬戶中的利息。

  用人單位為職工繳納的基本醫療保險費,以在職職工本人上年月平均工資為劃賬基數,45周歲以下(含45周歲)按0.8%的比例計入,45周歲以上按1.5%的比例計入。退休人員以本人實際退休費作為劃賬基數,低于社會平均退休費的,以上年社會平均退休費作為劃賬基數。按照退休人員的實際年齡段制定劃賬比例,50周歲以下(含50周歲)為4.6%,51周歲至60周歲(含60周歲)為5.2%、61周歲至70周歲(含70周歲)為5.8%、71周歲以上為6.4%。

  八.個人賬戶資金使用


  個人賬戶資金可用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。個人賬戶資金歸個人所有,可以跨年度結轉使用和依法繼承。

  九.大額醫療保險費


  參加基本醫療保險的用人單位及其職工(含退休職工)必須同時參加大額醫療費用補助保險。目前,繳費標準為每人每年96元,其中單位與個人各承擔48元。大額醫療保險費在首次參保和每年1月份一次性繳納。從2011年起,退休人員大額保險個人繳費部分從其醫療保險個人賬戶中扣繳,1月份個人賬戶余額不足,次月補扣差額部分。在此期間,退休人員享有正常的醫療保險待遇。2012年1月起,參保人員年累計由統籌基金支出的醫療費超過年最高支付限額10萬元時,大額醫療費用補助保險方可給予補助,年度最高補助限額為35萬元。

  十.關于補繳


  2009年6月底前未按規定參加職工基本醫療保險的用人單位,從2009年7月起補繳醫療保險費;用人單位新錄用人員、2009年7月后新成立的用人單位,未按規定參保的,從應參保之月起補繳醫療保險費;用人單位參保時瞞報或漏報的人員,從本人應參加醫療保險之月起,由單位、個人補繳醫療保險費。

  十一.醫療保險待遇


  參保人員持本人醫療保險卡和《就醫手冊》可自主選擇到定點醫療機構就醫。在辦理住院手續時,需將醫療保險卡、《就醫手冊》交定點醫療機構留存,并按規定交納住院預交金,預交金主要用于支付統籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結算時,應由個人承擔部分,由個人賬戶或現金支付;應由統籌基金支付的部分,由沈陽市社會醫療保險管理局與定點醫療機構進行結算。

  十二.門、急診待遇


  1.急診:門診急診搶救留院觀察轉住院(住院前留院觀察5日內)及門診急診搶救期間死亡發生的符合政策規定的醫療費由統籌基金支付。統籌基金支付比例50%,個人自付50%。

  2.門診規定病種:患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫療保險卡、《就醫手冊》、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復印件2張,到指定醫院進行申報,經醫療專家組審核鑒定合格后,由市醫保局核發《沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種醫療證》。

  十三.門診規定病種范圍


  糖尿?。ň哂泻喜Y之一者)、高血壓病合并癥、冠心?。惻f性心肌梗塞)及PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。?、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。2011年4月1日起新增門診規定病種:肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級)、風濕性心臟?。ㄐ墓δ?級)、類風濕性關節炎、偏執型精神病、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌(前列腺癌)內分泌治療。

  十四.住院待遇


  1.定點醫療機構住院治療;

  2.因急診搶救在非定點醫療機構住院治療;

  3.臨時外出在就近醫院發生的急診搶救住院治療;

  4.經審批后建立治療型家庭病床;

  5.經審批后轉往外地就醫治療;

  6.經審批后長期居外的參保人員在異地指定定點醫療機構住院治療。